Medizinisches Informationsblatt

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Allgemeine Informationen

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GuSp
CaEx
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Notfallkontakt

Name Notfallkontakt *

Vorname

Nachname

Telefon Notfallkontakt *

Name Hausarzt *

Medizinische Informationen

Bisherige / Chronische Krankheiten

Schafblatern
Keuchhusten
Gelbsucht
Scharlach
Asthma bronchiale
Krankhafte Blutungsneigung
Sonstiges (unten angeben)

Sonstige Krankheiten *

Vorhandene Impfungen

Tetanus
Zecken
Grippe
Masern-Mumps-Röteln
Meningokokken C
Hepatitis B
Hepatitis A+B (Twinrix)
Sonstige (unten angeben)

Letzte Tetanus-Impfung *

Letzte Zecken-Impfung *

Letzte Grippe-Impfung *

Letzte Masern-Mumps-Röteln-Impfung *

Letzte Meningokokken C-Impfung *

Letzte Hepatitis B-Impfung *

Letzte Hepatitis A+B (Twinrix)-Impfung *

Sonstige Impfungen (wann zuletzt?) *

Bisherige Operationen

Blinddarm
Mandeln
Leisten- oder Nabelbruch
Sonstiges (unten angeben)

Sonstige Operationen *

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten

Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden müssen

Bitte auch angeben, wann die Medikamente genommen werden müssen.

Sonstige Anmerkungen

*

Ich erkläre mich einverstanden, dass mein Kind im Notfall ärztlich versorgt werden darf. (Untersuchungen, Injektionen, Operationen)

Unterschrift eines Erziehungsberechtigten

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