Medizinisches Informationsblatt

Lädt...

Das medizinische Informationsblatt hier unkompliziert online ausfüllen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und auf dem Lager nur im Falle eines medizinischen Notfalls verwendet. Nach dem Lager werden die Daten gelöscht.

Enter drücken

Allgemeine Informationen

Name des Kindes *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Sozialversicherungsnummer *

4-stellig, auf der e-Card vor dem Geburtsdatum

Stufe *

WiWö
GuSp
CaEx
RaRo

Adresse *

Address Line 1

Ort

State / Province / Region

Postal Code

Notfallkontakt

Name Notfallkontakt *

Vorname

Nachname

Telefon Notfallkontakt *

Name Hausarzt *

Medizinische Informationen

Bisherige / Chronische Krankheiten

Schafblatern
Keuchhusten
Gelbsucht
Scharlach
Asthma bronchiale
Krankhafte Blutungsneigung
Sonstiges (unten angeben)

Sonstige Krankheiten *

Vorhandene Impfungen

Tetanus
Zecken
Grippe
Masern-Mumps-Röteln
Meningokokken C
Hepatitis B
Hepatitis A+B (Twinrix)
Sonstige (unten angeben)

Letzte Tetanus-Impfung *

Letzte Zecken-Impfung *

Letzte Grippe-Impfung *

Letzte Masern-Mumps-Röteln-Impfung *

Letzte Meningokokken C-Impfung *

Letzte Hepatitis B-Impfung *

Letzte Hepatitis A+B (Twinrix)-Impfung *

Sonstige Impfungen (wann zuletzt?) *

Bisherige Operationen

Blinddarm
Mandeln
Leisten- oder Nabelbruch
Sonstiges (unten angeben)

Sonstige Operationen *

Bekannte Allergien / Unverträglichkeiten

Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden müssen

Bitte auch angeben, wann die Medikamente genommen werden müssen.

Sonstige Anmerkungen

*

Ich erkläre mich einverstanden, dass mein Kind im Notfall ärztlich versorgt werden darf. (Untersuchungen, Injektionen, Operationen)

Unterschrift eines Erziehungsberechtigten

Signatur löschen

100% fertiggestellt